Antoni TRILLA | Director de la Evaluación, Soporte y Prevención del Hospital Clinic de Barcelona
«Habrá que ser muy transparente para explicar quién accederá a un antiviral y quién no»
El doctor Antoni Trilla es uno de los mayores
conocedores del Estado español en una infección tan habitual como la gripe,
además de ser el responsable de la Unidad de Evaluación, Soporte y Prevención
(UASP) del Hospital Clinic de Barcelona. Hace unos días, invitado por la
Asociación de Bioética y Derecho de la Universidad de Barcelona, disertó sobre
un aspecto poco analizado ante una hipotética epidemia gripal en humanos
procedente de la actual gripe aviaria: ‘‘Problemas bioéticos en momentos de
crisis de salud pública: la ética de una posible pandemia’’.
¿Con qué problemas se van a encontrar los sistemas sanitarios, más allá de la disposición de medios físicos, para hacer frente a una hipotética crisis en la que el virus aviario mutase y se transmitiera entre humanos?
Existen más de cien planes nacionales de preparación frente a una pandemia gripal. Ninguno de ellos incorpora formalmente aspectos bioéticos que, sin duda, deberemos afrontar, como por ejemplo, el uso de recursos, probablemente escasos, como las vacunas o los antivirales; las decisiones al respecto de admisión y tratamiento de pacientes en los hospitales y en las UCI; la limitación de derechos individuales de los pacientes y ciudadanos, como aislamiento, cuarentena, vacunación obligatoria; y otros aspectos relacionados directamente con la actuación de los profesionales sanitarios en esta situación de riesgo.
¿Se ha visto la sanidad pública, al menos la occidental, enfrentada a una situación así, en la que tener que afrontar estas cuestiones éticas?
La sanidad pública occidental se enfrentó, en un contexto muy distinto, a una situación parecida durante la pandemia gripal de 1918-1919. En las últimas décadas, algunos de los aspectos bioéticos mencionados, como la limitación de diversos tratamientos, priorización de las prestaciones sanitarias, son objeto de debate continuado, pero nunca, hasta ahora, se había enfrentando en el contexto de una epidemia de una enfermedad transmisible, salvo el caso, y eso bastante limitado geográficamente, del SARS.
Por cierto, aquel Síndrome Respiratorio Agudo y Grave (SARS) que mató a 774 personas antes de ser controlado en 2003, ¿quizá sirvió de ensayo ante lo que pudiera venir?
Fue un ensayo, en todo caso, muy limitado. El SARS, por sus características biológicas, no es comparable a la situación que comportaría una epidemia gripal. Sin embargo, aspectos concretos como la respuesta internacional, la transparencia informativa, la colaboración de los gobiernos afectados, y también algunas situaciones profesionales y éticas vividas en Canadá, un país con un sistema sanitario parecido a los de la UE, nos han servido de reflexión y enseñanza.
Una cosa parece evidente por lógica. Antivirales como el Tamiflu sólo alcanzarán al 25% de la población a lo sumo. Eso plantea un problema de decidir quién lo recibirá en esos primeros momentos de una hipotética pandemia en humanos.
Este es uno de los supuestos más probables. Habrá que decidir a quién podemos y debemos tratar con esos fármacos antivirales limitados. La mayoría de recomendaciones y evidencias científicas, en las que deben basarse siempre los aspectos y decisiones éticas, indican que es más razonable emplearlos más en pacientes que se puedan beneficiar de ellos, para evitar complicaciones graves y muertes, y no tanto, por ejemplo, como prevención primaria, como evitar el contagio, cuando la pandemia ya se haya extendido. Probablemente, serán de ayuda en un intento, localizado, de contener el posible inicio de un brote o epidemia.
¿Qué manejos habrán de utilizar desde las administraciones sanitarias para explicar que esos medicamentos no llegarán para todos y que unos sí lo tendrán y otros no?
Nuestra sociedad, y los colegios y colectivos profesionales implicados, esperan que las decisiones adoptadas sean siempre razonables, abiertas y transparentes, adecuadas y responsables. La justicia y legitimidad, lo que los británicos denominan fairness, de las decisiones será crucial, especialmente si éstas han de adaptarse a un contexto variable como puede ser el de una pandemia gripal.Es muy recomendable y necesario que estas decisiones tengan un marco de referencia previo científico y ético en el que hayan participado activamente los profesionales y la propia sociedad, y que haya también una estrategia de comunicación adecuada de las bases racionales del proceso de toma de decisiones. Los planes de preparación para la pandemia incluyen ya un plan de comunicación.
Por cierto, un portavoz sanitario europeo
decía hace sólo unos días que el resultado de los antivirales en Turquía había
sido regular. Incluso hay expertos que afirman que esos fármacos serán casi como
el agua bendita. No se han publicado datos oficiales o científicos al
respecto, por lo que no puedo opinar con base suficiente sobre el resultado del
empleo de oseltamivir en Turquía. La efectividad de estos fármacos en una
situación de gripe ordinaria no va más allá de acortar el período febril en
24-48 horas, datos que proceden de ensayos clínicos y de su uso habitual en
niños en Japón, pero pueden servir para retrasar la diseminación de una pandemia
en un supuesto hipotético. También cabe considerar que su uso indiscriminado o
para situaciones en las que no se trate realmente de una infección por el virus
gripal comportará el desarrollo de resistencias y por ello una pérdida de su
efectividad.
Otro problema que puede suceder en una situación de crisis es que haya personal sanitario que se niegue a asistir a los enfermos por miedo a un contagio. ¿Hasta qué punto es aceptable esa actitud?
Los códigos de Deontología son claros en este sentido: no cabe la negativa a asistir a un paciente por temor al contagio. El deber de prestar asistencia a los pacientes es una obligación ética primaria para los médicos y otros trabajadores sanitarios, porque hemos elegido libremente nuestra profesión y por tanto también hemos asumido los riesgos que esta comporta, y tenemos un contrato con la sociedad que nos pide que, en tiempos de crisis o emergencias, estemos especialmente a su servicio.
Uno puede pensar que si en una situación normal las urgencias hospitalarias están saturadas, ¿qué sería ante una crisis sanitaria de esa índole?
La capacidad de hacer frente a un aumento rápido e importante de la demanda, especialmente si éste es prolongado en el tiempo, es muy limitada en nuestro sistema sanitario, crónicamente falto de recursos y especialmente falto de recursos especiales de reserva. Este es uno de los aspectos que los planes de preparación frente a la pandemia más y mejor deben analizar, y consecuentemente, invertir en su mejora.
Estos días se apuntaba el dato de que en las últimas décadas numerosos virus han dado el salto de animales a humanos. ¿Nos deberemos acostumbrar a estos peligros?
Las enfermedades emergentes o reemergentes son una realidad. La situación no va a cambiar en el futuro inmediato. Al contrario, estamos más próximos a un auge de estas enfermedades, aunque se localicen geográficamente en algún lugar remoto o se diseminen por todo el mundo, que a su erradicación y control. La realidad es que no tenemos apenas fármacos eficaces para tratarlas y no tenemos vacunas para prevenirlas. Me temo que, tras la viruela, y quizás en futuro próximo la polio y el sarampión, nuestra capacidad para erradicar más enfermedades infecciosas es más bien muy discreta. Sirva de ejemplo el hecho que no hemos podido controlar efectivamente la tuberculosis, la malaria ni el sida, tres verdaderas pandemias en la actualidad. -
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